СolonelСassad (colonelcassad) wrote,
СolonelСassad
colonelcassad

Categories:

SARS-CoV-2 и COVID-19. Вопросы и ответы



SARS-CoV-2 и COVID-19. Вопросы и ответы 1.

В. Бессимптомная инфекция SARS-CoV-2 это результат изменений вируса или следствие увеличение количества тестов? Быть может что-то другое?

O. Бессимптомное течение инфекции, в большей или меньшей доле случаев заражения, для вирусов это правило, а не исключение. На вскидку, мне в голову приходит только один пример, когда это не так – вирус бешенства, возможно, вирус кори. Для некоторых вирусов, болезнь развивается в единичных случаях из сотен и даже тысяч. Вопрос в том насколько часто встречается бессимптомная инфекция. Последние данные по России дают частоту 40-45% среди вновь выявленных ПЦР-положительных. Думаю, эта величина завышена из-за ложно-положительных результатов ПЦР. Насколько завышена сказать не могу. Таких данных нет. Чтобы их получить нужно повторять/перепроверять ПЦР анализы у первично-положительных и где-то через 7-10 дней после первого положительного результата ПЦР начинать делать тест на антитела. Если будет зафиксирована «сероконверсия» (тест на антитела был отрицательным, а затем стал и остаётся положительным), ПЦР тест будет повторно давать отрицательный результат и никаких клинических проявлений не будет, только тогда можно считать, что бессимптомный случай доказан. Ясно, что «поголовно» это сделать нереально. Но на репрезентативной выборке такое исследование провести возможно и, на мой взгляд, оно необходимо.

Нужно иметь в виду, что процент бессимптомных случаев, наверняка, варьирует, в различных возрастных группах и группах с различной степенью риска. В качестве гипотезы (подчеркиваю – гипотезы) он может быть выше в тех группах, которые имеют многочисленные контакты с вирусом, но дозы вируса небольшие (например, медики, работающие с инфицированными). Это можно проверить. Но пока таких данных я не видел.

Нет никаких научных данных, свидетельствующих о том, что вирус у бессимтомных инфицированных «слабее» вируса у тяжелых больных. Также нет никаких научных данных о том, что различные генетические варианты вируса (их отличия «микроскопические») разнятся по болезнетворности (вирулентности) и/или заразности (контагиозности).

В. Насколько эффективно переливание плазмы вообще и на каких стадия болезни? Есть ли опасность получить от донора какое-либо заболевание?

О. Эффективность переливания плазмы реконвалесцентов (выздоровевших) не доказана. Мне известны только две научных публикации с конкретными данными. О них рассказано здесь: https://prof-afv.livejournal.com/5961.html и https://prof-afv.livejournal.com/8621.html.

Однако, в отличие от ситуации с химиопрепаратами, на мой взгляд, при использование этого метода лечения, баланс потенциальной пользы и вреда сдвинут в сторону пользы. На чем основано это суждение? На мой взгляд, риски минимальны, а у потенциального положительного эффекта есть очевидный механизм – нейтрализация вируса антителами. Сначала о рисках:

1. Возможность заражения вирусами и другими инфекционными агентами в крови доноров.

Этот риск практически полностью исключается адекватным обследованием доноров (возможности для этого есть) и специальной обработкой плазмы перед переливанием (методики, аппаратура и реагенты для этого есть).

2. Возможность ухудшения состояния из-за эффекта «антитело-опосредованного усиления».

На мой взгляд этот риск сильно преувеличен. В опубликованных научных данных нет ничего, чтобы указывало на реализацию этого механизма. В СМИ также нет упоминаний о резком ухудшении состояния больных после переливания такой плазмы.

Теперь о некоторых «нюансах»

1. В переливаемой плазме должны присутствовать в высокой концентрации (высоких титрах) вирус-нейтрализующие антитела против SARS-CoV-2. Определение титра этих антител с помощью ИФА тест-системы это лучше чем ничего, но если делать «как следует», нужно отбирать доноров с высоким титром «вирус-нейтрализующих антител». Технически определение таких антител сложнее, чем «ИФА-регистрируемых антител».

2. В далеко зашедших (в смысле тяжести) случаях, а именно в таких случаях, сейчас применяется переливание плазмы-реконвалесцентов, может быть ситуация когда «мавр уже сделал своё дело» т.е. в организме уже запущены патологические процессы, которые мало зависят от вируса. Поэтому, необходимо разобраться с тем, есть ли оптимальный момент, когда такая терапия показана.

Судя по сообщениям в СМИ уже начаты большие клинические испытания лечения плазмой реконвалесцентов, в основном в Нью Йорке. Там много больных и много потенциальных доноров, а также есть все возможности для адекватного контроля безопасности плазмы и подбора доноров с высокими тирами вирус-нейтрализующих антител. Эти исследования будут проводится с рэндомизированным контролем. Надеюсь они дадут ответы на многие вопросы.

Если окажется, что терапия вирус-нейтрализующими антителами показана определённой категории больных COVID-19, в будущем плазма будет заменена функционально сходными «высокотехнологичными» препаратами (например, гуманизированными моноклональными антителами, нейтрализующими SARS-CoV-2).

В. Можно ли различать причину смерти как от коронавируса или с коронавирусом? Или всех умерших с положительным тестом записывают в статистику?

О. Причина смерти иногда очевидна, а иногда однозначно не определяема. Все люди умирают «от остановки сердца». Но от чего именно остановилось сердце в каждом случае далеко не всегда ясно конкретно как и то, что считать причиной смерти. К тому же в реальной жизни часты крайне запутанные ситуации. Скажем, у человека диабет, сердечно-сосудистая и лёгочная патология, он заболел гриппом, на фоне гриппа развилась вторичная бактериальная пневмония и он умер. Причина смерти? Грипп? Пневмония (заметьте, не вирусная, а бактериальная)? А может сочетанная патология? По разному можно написать. При этом в зависимости от того, с чем в данный момент «борются» больше всего, причины смерти могут «мигрировать» из одной строки в другую. Но сам факт смерти остаётся неизменным. Поэтому так важен показатель «общей смертности». Этот показатель должен считаться как в «грубом», так и в «откорректированном» виде (с поправкой на распределение населения по возрасту). Кстати, если вы посмотрите показатели общей смертности по странам, то обнаружите, что общая смертность в беднейших странах ниже, чем в самых развитых. Не удивляйтесь. Вас ведь не удивляет, что общая смертность в «детском саду» ниже, чем в «доме престарелых». Но возвращаясь «к нашим баранам». Во время эпидемии практически все смерти людей у которых обнаружен агент, вызывающий эпидемию, регистрируются как вызванные этим агентом. Даже если данные теста на агент отсутствуют, но есть основания полагать, что болезнь была вызвана этим агентом, он считается причиной смерти. Это безусловно упрощение. Но вряд ли можно действовать по другому в условиях «чрезвычайной ситуации». Сравнивать статистики разных стран напрямую нужно очень осторожно, так-как могут иметь место существенные различия в критериях, да и в качестве диагностики.

https://prof-afv.livejournal.com/11610.html - цинк

* * *

Плюс рекомендации от Национальных Институтов Здоровья США по лечению коронавируса.
Можно сравнить с рекомендациями Роспотребнадзора и наших военных медиков.

Рекомендации Национальных Институтов Здоровья США по лечению COVID-19

Национальные Институты Здоровья США (National Institutes of Health - NIH) это крупнейшая в мире исследовательская организация, включающая разнообразные «отраслевые НИИ» и, одновременно, финансирующая биомедицинские исследования. Между прочим, профессор Энтони Фаучи (Antony Fauci), которой за время коронавирусной эпидемии стал «звездой номер 1» в США, является директором одного из институтов, входящих в NIH. Фаучи в научном мире личность почти легендарная. Он возглавляет этот институт с 1984г и пользуется авторитетом не только как администратор, но и как отличный учёный. Однако, этот пост не о Фаучи и не об NIH. Это так, к слову. Просто я хотел подчеркнуть, что эти рекомендации исходят от исключительно авторитетной научной организации, которая не только сама занимается медицинскими исследованиями, но и оказывает огромное влияние на биомедицинские исследования в США и некоторых других странах - NIH отбирает на конкурсной основе биомедицинские научные проекты и финансирует их.

В разработке данных рекомендаций (они опубликованы 21 апреля 2020г; https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/) принимали участие множество национальных медицинских обществ США, несколько федеральных агентств (включая CDC и FDA) и даже министерство обороны. Думаю, в ближайшее время появится перевод рекомендаций на русский язык. На мой взгляд, познакомится с содержанием этого документа было бы полезно не только медикам. Особенно я бы рекомендовал обратить внимание на структуру рекомендаций и то, как в них представлена доказательная база. Если коротко, специфических средств профилактики и лечения COVID-19 пока нет.

Ниже конспективно несколько основных выводов (речь идет только о медикаментозной терапии и профилактике):

1) Медикаментозная профилактики COVID-19 - ни один из препаратов НЕ РЕКОМЕНДОВАН

2) Противовирусная терапия – препаратов с доказанной эффективностью нет. В отношении хлорохина, гдироксихлорохина и ремдесевира, имеющиеся доказательства не позволяют однозначно рекомендовать или не рекомендовать их использование. В отношении хлорохина и гидроксихлохина подчеркивается возможность серьёзных побочных действий, особенно, удлинённого интервала QTc.

3) Иммуномодулирующая терапия – препаратов с доказанной эффективностью нет. В отношении плазмы реконвалесцентов, гипер иммунного иммуноглобулина, ингибиторов интерлейкина-6 (sarilumab, siltuximab, tocilizumab) и интерлейкина-1 (anakinra), имеющиеся доказательства не позволяют однозначно рекомендовать или не рекомендовать их использование.

4) Гидроксихлорохин + Азитромицин НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ, за исключения использования в контексте клинических испытаний

5) Лопинавир + ритонавир (Калетра) и другие ингибиторы протеазы ВИЧ - НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ, за исключения использования в контексте клинических испытаний

6) Интерфероны и ингибиторы Янус киназы (baricitinib) - НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ, за исключения использования в контексте клинических испытаний

7) Системные кортикостероиды при искусственной вентиляции лёгких у больных без синдрома острого респираторного дистресса - НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ

Каждая рекомендация снабжена разбором имеющейся доказательной базы и информацией о проводящихся в настоящее время клинических испытаниях.

Документ этот, даже в США, не является «обязательным к исполнению», но на медицинскую практику в США и Канаде, он окажет существенное влияние.

Конечно же, в России, приоритет принадлежит национальным клинических рекомендациям. Но, на мой взгляд, рекомендации NIH это тот случай, когда к чужому опыту стоит присмотреться.

https://prof-afv.livejournal.com/11356.html - цинк

Tags: США, вирусология, коронавирус, медицина
Subscribe

Posts from This Journal “коронавирус” Tag

promo colonelcassad july 14, 2008 13:44 34
Buy for 750 tokens
Мои контакты и аккаунты в соцсетях, куда настроен кросс-постинг материалов блога и где меня можно найти. В некоторых из них ведутся публикации помимо основного блога. Подписывайтесь на онлайн уведомления о выходе постов (поддерживаются ПК, планшеты, смартфоны): Подписаться Подписывайтесь,…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 249 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →